EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ____VARA CÍVEL DA COMARCA DE __________________ (Conforme art. 319, I, NCPC e organização judiciária da UF)

URGENTE

Prioridade de Tramitação por doença grave

NOME COMPLETO DA PARTE AUTORA, nacionalidade, estado civil (ou a existência de união estável), profissão,portadora da cédula de Identidade nº _______________, inscrita no CPF/MF sob o nº _______________, endereço eletrônico, residente e domiciliada na _______________, por seus advogados in fine assinados conforme procuração anexada, com endereço profissional (completo), para fins do art. 106, I, do Novo Código de Processo Civil, vem, mui respeitosamente a V.Exa., propor a presente:

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, COM LIMINAR – INAUDITA ALTERA PARTE – nos termos do Art. 300  do NCPC 

pelo rito comum, contra a _______________, pessoa jurídica de direito privado, estabelecida na Rua ________________, endereço eletrônico, inscrita no CPNJ sob o nº ____________, pelos fundamentos de fato e de direitos a seguir aduzidos:

DAS CONSIDERAÇÕES INICIAIS 

– DA PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DE TODOS OS ATOS PROCESSUAIS POR DOENÇA GRAVE

Em face da Autora ter sido acometida por um AVCi – Acidente Vascular Cerebral Isquêmico, com trombose total de carótida esquerda, possuindo, dessa forma, diversas sequelas como paralisia de todo hemisfério direito do corpo, vem requerer a Vossa Excelência, que se digne de conceder prioridade na tramitação de todos os atos processuais e diligências, em consonância com a redação do Novo Código de Processo Civil, em seu Art. 1.048, I, in verbis: 

 “ Art. 1.048 – Terão prioridade de tramitação, em qualquer juízo ou tribunal, os procedimentos judiciais:

I – Os em que figure como parte ou interessado pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou portadora de doença grave, assim compreendida qualquer das enumeradas no art. 6º, inciso XIV, da Lei n 7.713, de 22 de dezembro de 1988;”.

Destarte, a Autora vem requerer o benefício da prioridade acima explicitada, solicitando que V.Exa., determine que a Secretaria desse cartório tome as medidas necessárias a tal priorização.

DOS FATOS

A medida judicial ora impetrada visa a proteger direito inconteste da AUTORA, consubstanciando-se na utilização de assistência médica – hospitalar e auxiliares de diagnóstico e terapia, objeto do contrato firmado com a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

Faz-se primaz ressaltar que a Autora firmou com a Ré, através da empresa “Central comércio de roupa profissional empresarial ltda.”, contrato de Adesão, de SEGURO SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, conforme proposta de adesão e condições gerais anexas (docs. 05/06), sendo portadora da carteira de identificação nº _______________ (doc. 03) 

Vale ressaltar que, por se tratar de típico contrato de adesão, suas cláusulas foram elaboradas unilateralmente pela Operadora Ré, sem que fosse dado a Autora o direito de discuti-las previamente, como de praxe o são os contratos desta natureza.  

Não se pode olvidar que desde o início da vigência do presente contrato em nenhum momento deixou a Autora de cumprir com a sua parte na avença, pagando os valores cobrados a título de mensalidade, que alcançam atualmente o valor de R$ _______________, como provam os últimos boletos anexos (docs. 07/09). 

Inicialmente explica-se que em _______________ a autora foi internada no Hospital _______________, credenciado à Ré, com quadro de afasia e déficit motor no hemisfério direito. Posteriormente, a Autora foi diagnosticada com TROMBOSE DA CARÓTIDA ESQUERDA, sendo na oportunidade já internada na Unidade de Tratamento Intensivo – UTI após a colocação de um cateter para monitorizar a pressão intracraniana.

Infelizmente o quadro da Autora agravou-se e esta foi submetida à cirurgia de Craniectomia Descompressiva, tendo parte do osso do crânio retirada. Tais procedimentos salvaram a vida da autora, entretanto, deixaram-na gravemente sequelada, com quadro de AFASIA (dificuldade de compreensão e de fala), e HEMIPARESIA DIREITA (paralisia de todo o lado direito do corpo), tudo conforme atestado no relatório médico anexo (doc. 10).

Após a alta hospitalar, em _______________, a autora retornou à sua residência, tendo sido solicitadas sessões de fisioterapia motora dos quatro membros, para melhora do quadro da mesma (doc. 11). Além da fisioterapia motora, a autora necessita de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia, para melhora de seu quadro clínico. Ocorre que, mesmo diante das solicitações médicas, a operadora ré negou o atendimento domiciliar à autora com os especialistas mencionados. Dessa forma, a autora e seus familiares tem de suportar os gastos mensais com as sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, no importe aproximado de R$ _______________ MENSAIS, referentes a:

* 05 (cinco) sessões semanais de fisioterapia motora com o especialista _______________, totalizando R$ _______________mensais (docs 12/13);

* 03 (três) sessões semanais de terapia ocupacional com a especialista _______________, totalizando R$ _______________mensais (docs 14/15);

* 04 (quatro) sessões semanais de fonoaudiologia com a especialista _______________, totalizando R$ _______________mensais (docs. 16/17); 

Ressalte-se que tais profissionais acompanham a autora desde que foi acometida pelo AVCi, conforme laudos médicos anexos (docs 18/21) e transcritos a seguir:

(doc 19)

RELATÓRIO FISIOTERAPÊUTICO

A paciente _______________, com diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) de carótida esquerda em _______________, apresenta quadro motor de hemiparesia à direita. Conforme solicitação e orientação da médica neurologista assistente, necessita de atendimento diário de fisioterapia motora domiciliar com ênfase em reabilitação neurológica, visando à estimulação sensório motora, prevenção de deformidades músculo esqueléticas e ganhos motores para retorno às atividades funcionais.

(doc 20)

RELATÓRIO TERAPIA OCUPACIONAL

_______________, com diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) de carótida esquerda em _______________, apresenta quadro motor de hemiparesia à direita que compromete suas atividades diárias, tornando-a dependente para tarefas como banho, vestuário, locomoção, entre outras.

Atualmente não apresenta movimentação ativa em membro superior direito (MSD), com limitação de amplitude de movimento passivo e com início de deformidades em flexão de punho, flexão de dedos e na supinação de antebraço, pela grande espasticidade.

Com isso, faz-se necessário atendimento terapêutico ocupacional pelo menos três vezes por semana objetivando correto posicionamento, estimulação sensório motora, prevenção de deformidades músculo esqueléticas, indicação de órteses para membro superior e aditamentos, realizar adaptações para possível independência nas atividades diárias e reeducação motora do membro superior.

Tais objetivos visam ganhos motores para retorno às atividades funcionais.

(doc 21)

Relatório Fonoaudiológico

Paciente_______________, com diagnóstico de Acidente vascular isquêmico com comprometimento de Artéria Cerebral Anterior em _______________. Apresentou inicialmente quadro de disfagia associado a Alteração de linguagem mais especificamente afasia mista caracterizada por Mutismo inicial, dificuldade de compreensão de ordens complexas com melhora significativa da função cognitiva e da compreensão. 

No momento com o quadro de afasia predominantemente de expressão apresentando esteriotipia silábica, discurso não fluente com dificuldade em iniciar comunicação oral.  Atualmente apresenta melhora de esteriotipia com intenção comunicativa porém com dificuldade em iniciar conversação espontânea.

Conforme solicitação e orientação da Médica Neurologista, necessita de atendimento fonoaudiológico por no mínimo três vezes por semana visando a reabilitação de linguagem oral.

Ressalte-se que a necessidade da autora de acompanhamento com FISIOTERAPEUTA, FONOAUDIÓLOGO e TERAOEUTA OCUPACIONAL EM SUA RESIDÊNCIA continua até a presente data, conforme solicitação do Neurocirurgião Júlio Lustosa (doc 22), ademais, o acompanhamento dos especialistas deve perdurar por TEMPO INDETERMINADO, devido ao delicado quadro clínico da autora.

Ocorre que, devido às negativas da ré, mesmo diante do delicado quadro clínico da autora, a família desta vem arcando desde _______________com as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, o que se traduz em verdadeiro ABUSO da ré, na medida em que a autora paga religiosamente as mensalidades de seu plano de saúde, sendo dever da ré proporcionar o tratamento demandado para melhora de seu quadro clínico.

Ademais, além das sessões domiciliares de FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA e TERAPIA OCUPACIONAL, a autora necessita de tratamento com aplicação de toxina botulínica, devido à ocorrência de deformidades nos grupos musculares de punho, dedos, ombro e pés e para tratamento da espasticidade.

Tal tratamento já foi realizado na paciente em _______________, com uma grande melhora de seu quadro. Entretanto, os efeitos da toxina botulínica tendem a durar cerca de quatro meses, sendo necessária, após esse período, sua reaplicação, conforme explanado pelo Neurocirugião que acompanha a autora no laudo anexo (doc. 23) e transcrito a seguir:

(doc 23)

RELATÓRIO MÉDICO

A Sra. _______________é portadora de sequela de AVCI, hemiplegia espástica à direita. Foi submetida a bloqueio de pontos musculares com toxina botulínica em _______________para tratamento da espasticidade.

Melhorou muito do quadro motor, mas como era de se esperar, o efeito da toxina que só dura 4 meses, acabou e a paciente tornou a piorar da espasticidade.

Será necessária nova aplicação de toxina botulínica nos mesmos pontos.

Dessa forma, desde _______________ que a autora vem pleiteando junto à operadora ré a autorização para a aplicação da toxina botulínica em seus membros superiores e inferiores. Ocorre que o Réu vem apresentando uma série de exigências descabidas, sem observar o delicado quadro da autora, causando uma piora significativa em seu estado de saúde, bastante debilitado.

Inicialmente, a ré solicitou a mudança do código do procedimento solicitado pelo médico assistente, solicitação que foi prontamente atendida (doc. 24). 

Mesmo com a total colaboração do médico e da necessidade na paciente, que já se encontra com os membros enrijecidos de forma quase que irreversível, A OPERADORA RÉ AINDA NÃO AUTORIZOU O PROCEDIMENTO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA para o tratamento da espasticidade que acomete os grupos musculares da autora, fazendo exigências descabidas e injustificadas à autora, visando apenas protelar a sua obrigação com a saúde e a vida de sua segurada (doc. 25). RESSALTE-SE QUE JÁ FORAM ENVIADOS À OPERADORA RÉ VÁRIOS LAUDOS E EXAMES QUE ATESTAM A NECESSIDADE DA AUTORA DE SER TRATADA COM APLICAÇÕES DE TOXINA BOTULÍNICA.

O último laudo médico (doc. 26) remetido à operadora ré ressalta ainda as sequelas que poderão advir caso a autora não se submeta ao tratamento com aplicação de toxina botulínica com a máxima urgência, conforme transcrito a seguir:

(doc 26)

Data: _______________

Para: _______________

RELATÓRIO MÉDICO

A paciente em epígrafe é portadora de sequela de AVCI em território de artéria cerebral média à esquerda, evoluindo com hemiplegia espástica à direita, associada a dor neuropática em dimídio direito.

A paciente tem graves limitações em sua reabilitação, em virtude da espasticidade no hemicorpo direito, não conseguindo progredir nos exercícios de fisioterapia e terapia ocupacional.

A sua higiene pessoal também se encontra prejudicada, em virtude do tônus aumentado nos membros direitos. Dessa forma, a paciente permanece por mais tempo no leito, com aumento do risco de complicações como tromboses, úlceras de decúbito e infecções respiratórias por acúmulo de secreções traqueo-brônquicas.

Foi realizado em _______________aplicação de toxina botulínica em pontos musculares dos membros superior e inferior direitos, com excelente resultado, diminuição da espasticidade e resposta positiva na reabilitação da paciente.

Sabendo que os efeitos dessa medicação são temporários, tal aplicação deverá ser repetida sucessivamente, com intervalos de 04 a 06 meses, a depender da avaliação clínica do especialista.

Ora, a autora necessita, COM A MÁXIMA URGÊNCIA, DO TRATAMENTO COM APLICAÇÃO DE TOXINA BUTOLÍNICA, QUE DEVERÁ SER REPETIDA SUCESSIVAMENTE, COM INTERVALO DE QUATRO A SEIS MESES, ATÉ MELHORA DE SEU QUADRO CLÍNICO! ADEMAIS, AS APLICAÇÕES DEVEM SER COMPLEMENTADAS COM AS SESSÕES DOMICILIARES DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, POR TEMPO INDETERMINADO!

Assim, não restou outra alternativa para a autora, que não fosse vir ao poder judiciário para que a Ré seja compelida a ARCAR COM O TRATAMENTO COM APLICAÇÕES DE TOXINA BUTOLÍNICA, COM INTERVALOS DE QUATRO A SEIS MESES, ATÉ QUANDO SE FACA NECESSÁRIO, de acordo com avaliação do médico assistente, bem como a ARCAR COM AS SESSÕES DOMICILIARES DE FISIOTERAPIA MOTORA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, POR TEMPO INDETERMINADO, COM OS PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS QUE JÁ ACOMPANHAM A PACIENTE HÁ DOIS ANOS.

Portanto, a DESOLAÇÃO e PREOCUPAÇÃO da Autora são DESESPERADORAS, VISTO QUE NÃO PODE A RÉ SE NEGAR EM CUSTEAR O TRATAMENTO NECESSÁRIO À SAÚDE E À MANUTENÇÃO DA VIDA DA AUTORA, e nesse momento crucial de sua vida, se vê numa situação vexatória, constrangedora e humilhante, vendo todo seu direito negado pela Empresa Ré, DE FORMA ABUSIVA E ILEGAL, porquanto a VIDA tem que ser preservada com dignidade até o último momento, além de ser um direito inconteste e constitucional de qualquer ser humano.

Denota-se, então, a suma relevância desses procedimentos para a manutenção da vida da Autora, uma vez que se mostra como a única via restante para o restabelecimento da sua saúde, com a continuidade de sua vida, entretanto a ré de forma absurda nega a autorização para os procedimentos necessários e essenciais para a melhora do quadro clínico da autora, sem qualquer fundamentação plausível. 

Importante destacar que a Operadora Ré está agindo em total descaso com essa paciente e seus familiares, haja vista que, mesmo diante de tal situação, extremamente delicada, a mesma não autoriza os procedimentos solicitados pelo médico assistente, pois como mais uma tentativa de resolver o problema administrativamente, foi enviado um ofício de n. _______________ (doc. 27). O qual ainda não foi respondido pela Ré, reforçando a sua negligência com a segurada, ora autora.

Ressalta-se que, a saúde, como premissa básica no exercício da cidadania do ser humano, constitui-se de extrema relevância para a sociedade, pois a saúde diz respeito à qualidade de vida, escopo de todo cidadão, no exercício de seus direitos. Na esfera jurídica, o direito à saúde se consubstancia como forma indispensável no âmbito dos direitos fundamentais sociais.

Ademais muito menos justo, ainda, é que a Ré, ao seu talante, possa decidir, unilateralmente, quando autorizar os procedimentos necessários à manutenção da VIDA de seus segurados sem justificativas plausíveis, e no momento em que estes mais precisam, encontrando-se em verdadeira situação de emergência, deixando-os ao desamparo total, uma vez que o Código de Defesa do Consumidor obriga essa cobertura, sendo, de resto abusiva a conduta da operadora ré que se veste de inverdades para fundamentar tal negativa, como adiante melhor se esclarecerá, em conformidade com todo o arcabouço jurídico de que se dispõe.

Assim sendo, a Ré deverá ser compelida a ARCAR COM O TRATAMENTO COM APLICAÇÕES DE TOXINA BUTOLÍNICA, COM INTERVALOS DE QUATRO A SEIS MESES, DE ACORDO COM A SOLICITAÇÃO MÉDICA, BEM COMO COM AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA MOTORA (cinco sessões semanais com o especialista _______________), TERAPIA OCUPACIONAL (três sessões por semana com a especialista _______________) e FONOAUDIOLOGIA (quatro sessões por semana com a especialista _______________), TUDO POR TEMPO INDETERMINADO, DE ACORDO COM A SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. Além de ser um direito inconteste e constitucional de qualquer ser humano, sem qualquer limitação, restrição ou exclusão, medida esta que pleiteia junto ao Poder Judiciário como única via restante, respaldo na garantia digna e integridade do bem maior de todo ordenamento jurídico que é a VIDA.

DO DIREITO

A Lei 8.078, de 1990 que dispõe sobre a proteção do Consumidor, no art. 83, assegura o ajuizamento de qualquer tipo de ação, sempre que tiver em jogo e em risco o direito de um consumidor.

No caso dos autos, que refere-se a uma RELAÇÃO DE CONSUMO, fica a empresa contratada obrigada a prestar os serviços médicos suficiente à eliminação dos riscos à saúde, ao passo que o contratante, associado, tem o dever de arcar com pagamento da contraprestação de tais serviços.

Sabe-se que o consumo depende do desenrolar da economia de mercado, e visto que os contratos são “instrumentos de circulação de riquezas”, o mundo globalizado não “suportaria” que todos ensejassem uma discussão prévia entre as partes, motivo pelo que fez com que o mercado econômico adotasse o CONTRATO DE ADESÃO. Eis que, esses podem proporcionar maior uniformidade, rapidez, eficiência e dinamismo às relações contratuais, especialmente as de Consumo, contudo, em contrapartida, nas entrelinhas possibilitam abusos da parte hiperssficiente da relação.

Indubitavelmente, denota-se, que o Contrato sob comento é um CONTRATO DE ADESÃO, cujas cláusulas inseridas não sofrem discussão prévia, pelo simples fato da parte (Autor/ consumidor) não ter acesso a seu conhecimento, ou pelo menos modificá-las às suas necessidades. Sendo, o referido contrato deliberado de forma UNILTERAL e EXCLUSIVA pela Seguradora Ré.

Deve, portanto, serem analisados com extremo rigor, de modo a coibir práticas abusivas e cláusulas iníquas, marginalizadas pela Lei.

– DA PROTEÇÃO CONSTITUCIONAL À SAÚDE DO CONSUMIDOR

Os fatos relatados se apresentam como materialização de uma relação jurídica estabelecida entre as partes a partir do contrato de prestação de serviços de Assistência Médico-Hospitalar, no qual a Ré está obrigada a prestar os serviços necessários à saúde do usuário, caracterizado como SERVIÇO ESSENCIAL. 

Há de ser ressaltada a importância que se dá à prestação de serviço médico pela Constituição Federal nos arts. 196 e 197 da CF, donde subsume-se facilmente ser a prestação de serviços de saúde, uma atividade essencial, devendo obedecer aos princípios constitucionais inerentes à pessoa. Assim sendo, eventual solução de continuidade ou interrupção da execução em caso específico deverá atender a critérios puramente técnicos.

Posto isso, não é cabível à Ré limitar o direito quanto a prestação do serviço de saúde, à Autora. Ou seja, não lhe cabe agir ARBITRARIAMENTE contra a parte mais frágil que é o consumidor!!!

A Carta Magna estabelece ser a saúde essencial a pessoa humana, cabendo ao Estado ou a quem lhe substitua a prestação adequada e suficiente à eliminação do risco. Dessa forma, é límpida a inconstitucionalidade da norma que exclui direitos garantidos constitucionalmente, como in casu A NEGATIVA DA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE APLICAÇÕES DE TOXINA BUTOLÍNICA COM INTERVALO DE QUATRO A SEIS MESES E A NEGATIVA DO CUSTEIO DAS SESSÕES DOMICILIARES DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, atingindo diretamente a proteção a sua vida. 

O art. 170 da CF/88, visando impedir desregramento no mercado de consumo, elencou a defesa do consumidor como um princípio da ordem econômica, intencionando a proteção dos consumidores ante o “Hércules” da lucratividade.

Portanto, é público e notório que a negativa da Ré, está em confronto com o determinam as normas fundamentais – Constituição – uma vez que NEGOU DE FORMA ABSURDA O PROCEDIMENTO DE APLICAÇÕES DE TOXINA BUTOLÍNICA COM INTERVALO DE QUATRO A SEIS MESES E O CUSTEIO DAS SESSÕES DOMICILIARES DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, SEM QUALQUER JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL, AFRONTANDO ASSIM TODA A LEGISLAÇÃO VIGENTE PERTINENTE AO CASO.

SALIENTANDO QUE O DIREITO À VIDA É O MAIS FUNDAMENTAL DE TODOS OS DIREITOS, JÁ QUE SE CONSTITUIU UM PRÉ-REQUISITO À EXISTÊNCIA E EXERCÍCIO DE TODOS OS DEMAIS DIREITO. 

– DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ÀS RELAÇÕES CONTRATUAIS DECORRENTES DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE

A atual SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ratificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais de plano de saúde, veja-se:

 “Súmula 469 STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Assim, o descumprimento de cláusula contratual pela Operadora Ré, prestadora de serviço essencial e contínuo, por ter como objeto de seu comércio a saúde, fere o princípio da continuidade do serviço essencial, acarretando danos irreparáveis à parte consumidora, que no caso da Autora está na negativa da NEGATIVA DA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE APLICAÇÕES DE TOXINA BUTOLÍNICA COM INTERVALO DE QUATRO A SEIS MESES E A NEGATIVA DO CUSTEIO DAS SESSÕES DOMICILIARES DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, o que visivelmente mostra que o direito da Autora esta sendo vilipendiado, porquanto é obrigação da Operadora Ré garantir a sua saúde de forma integral, e não há justificativa plausível para as negativas perpetradas. 

Conforme disposto no art. 6º, do CDC (Lei 8.078/90), são direitos básicos do consumidor à proteção contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos ou serviços, e a adequada e eficaz prestação dos serviços públicos em geral. 

O referido dispositivo garante a proteção dos consumidores de serviços em geral, particularmente dos serviços públicos latu sensu, abrangendo o respeito e proteção à vida, saúde e segurança por parte dos prestadores de serviços, assegurando de maneira correlata o direito a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais originários das ditas relações de consumo.

Nesse contexto, o art. 22 do Código de Defesa do Consumidor, alicerçado-se no que dispõe o § 6º, do art. 37, da CF, determina o fornecimento de serviços adequados, eficientes, seguros quanto aos essenciais, contínuos, impondo sua responsabilidade, pela má prestação dos ditos serviços, aos fornecedores e comerciantes do produto ofertado.

Assim, nos termos do dispositivo legal supracitado, o descumprimento de disposição legal pela empresa Ré, por ter como objeto de seu comércio a saúde, fere o princípio da continuidade do serviço essencial e contínuo, acarretando danos irreparáveis à parte consumidora, que no caso da Autora está relacionado A NEGATIVA DA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE APLICAÇÕES DE TOXINA BUTOLÍNICA COM INTERVALO DE QUATRO A SEIS MESES E A NEGATIVA DO CUSTEIO DAS SESSÕES DOMICILIARES DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, PROCEDIMENTOS ESTES IMPRESCINDÍVEIS PARA A MANUTENÇÃO DA VIDA DA AUTORA.

O que se quer afirmar é que, ao prestar serviço de natureza contínua e essencial, na área da saúde, originalmente de competência do Estado, a empresa deve fazê-lo INTEGRALMENTE, sem exclusões ou limitações injustificadas, inclusive temporais, sem que possa submeter ao consumidor restrições que não encontram fundamento legal, quiçá, de cunho moral ou ético.

Caracterizada a prestação de serviço contínuo cuja natureza é essencial à vida e à saúde da Autora, bem como a lesão ao direito que lhe assiste, não há como negar a plena incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual em tela.

– DA ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS ELABORADAS PELA EMPRESA RÉ EM DESCONFORMIDADE COM O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CDC. 

O art. 51, da Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor, é claro ao estabelecer a nulidade de cláusulas que: “I – Impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. (…) IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou, sejam incompatíveis com a boa fé ou a equidade.” Ou ainda a que restrinja direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual; se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Destarte, em uma interpretação harmônica e coerente dos art. 51 e 54 e seus parágrafos do CDC, concluímos que é nula de pleno direito qualquer cláusula do contrato que limitem direito do consumidor de forma UNILATERAL.  

Destarte, em uma interpretação harmônica e coerente dos art. 51 e 54 e seus parágrafos do CDC, concluímos que é nula de pleno direito a CLÁUSULA _______________DO CONTRATO, que limita o direito do consumidor de forma UNILATERAL.  

Logo, por conclusão óbvia, não pode ficar o consumidor à mercê da Ré para que esta a seu bel-prazer possa DECIDIR QUAIS EVENTOS QUE DEVE CUMPRIR, SEM CUMPRIR AS EXIGÊNCIAS DA LEI, deixando o consumidor sujeito a álea de seu próprio destino. E é justamente isto o que faz a RÉ, quando NÃO AUTORIZA O PROCEDIMENTO DE APLICAÇÕES DE TOXINA BUTOLÍNICA COM INTERVALO DE QUATRO A SEIS MESES E O CUSTEIO DAS SESSÕES DOMICILIARES DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, DEVIDO A ILEGALIDADE COMETIDA PELA OPERADORA RÉ.

Outrossim é importante ressaltar, que o Código de Defesa do Consumidor exerce uma função essencial, tendo em vista os abusos perpetrados pelos contratos de adesão, pois confere a nulidade de cláusulas que limitam a própria essência do contrato. 

E como é óbvio NINGUÉM deseja, ou quer celebrar um contrato de seguro saúde limitado no tempo ao bel prazer de uma das partes. E é justamente isto o que faz a RÉ, restringindo o direito da Autora ao tratamento domiciliar.

Ademais, o inciso VIII do art. 6º do CDC (transcrito adiante), prescreve a inversão do ônus da prova a favor do Consumidor, por ser a parte mais frágil do contrato firmado. 

Não pode a empresa Ré ignorar o art. 46 da Lei n.º: 8078/90, o qual impõe que “Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhe for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance”.

Outrossim é importante ressaltar, que o Código de Defesa do Consumidor exerce uma função essencial, tendo em vista os abusos perpetrados pelos contratos de adesão, pois confere a nulidade de cláusulas que limitam a própria essência do contrato. 

Logo, por conclusão óbvia, não pode ficar o consumidor à mercê da Ré para que esta a seu bel-prazer possa se eximir da obrigação de prestar serviços de saúde usuário, deixando-o sujeito a álea de seu próprio destino. 

As cláusulas exclusórias contrariam os dispositivos do CDC, porquanto estão em completa dissonância com as normas constitucionais e estatutárias, e sua regulamentação. Não podendo o Poder Judiciário se coadunar com este tipo de prática abusiva e contrária ao direito.

A arbitrariedade da Ré provoca danos irreparáveis aos consumidores, como in casu, visto que quando mais necessitam perdem o direito de serem atendidos em sua residência, o que no caso da autora é ESSENCIAL, visto que esta é portadora de hemiplegia direita. 

 Desta feita, é direito da Autora dar continuidade ao seu tratamento domiciliar com seus médicos, especialistas na reabilitação de que a autora necessita e que a acompanham por mais de dois anos. Todo o sistema de normas existe para proteger o consumidor, porque este é pequenino diante da força que tem as companhias, cujo interesse primordial, não é oferecer um serviço de saúde. Mas sim, obter lucro. Aqui não queremos dizer que somos contra a figura do lucro. Somos contra a forma como ele é obtido. Não se admite que para benefício de alguns poucos, sejamos nós lesados constantemente e de forma abusiva.

Em suma, não é possível invocar, pura e simplesmente, a existência de previsão contratual, seja nos contratos coletivos seja nos individuais, como meio suficiente para por fim à relação contratual, isto porque, como sabido e com base na vasta jurisprudência nacional, os contratos de prestação de serviços de saúde sujeitam-se a tratamento peculiar, sob a ótica das normas consumeirista, de modo a que é ilegal e arbitrária qualquer atitude que permita a não continuidade do tratamento dos segurados, por manifestação da vontade exclusiva da empresa fornecedora dos serviços, quando o cerne do objeto do contrato é a prestação de serviço essencial à manutenção da saúde do consumidor.

DA JURISPRUDÊNCIA 

Observando a jurisprudência dos tribunais pátrios encontramos o entendimento de que é abusivo a conduta da Operadora de plano de saúde que não autoriza o tratamento pós AVC com toxina butolínica, bem como que restringe o atendimento especializado em caráter domiciliar, conforme segue: 

APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL APELADA: FERNANDA GARCIA VELÁSQUEZ MATUMOTO RELATOR: DES. GUIMARÃES DA COSTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. COBERTURA PARA TRATAMENTO ESPECIALIZADO INDICADO PELO MÉDICO NEGADO PELA PARTE CONTENDORA. OCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. INCONFORMISMO FORMALIZADO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INADEQUABILIDADE DE INTERPRETAÇÃO LIMITATIVA. CLÁUSULA EXCLUDENTE SEM O DEVIDO DESTAQUE. DANO MORAL MANTIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJ-PR, AC 900307-2, Relator: Guimarães da Costa, Data de Julgamento: 14/06/2012, 8ª Câmara Cível)

ADMINISTRATIVO, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. FORNECIMENTO DE REMÉDIO. BOTOX PARA TRATAMENTO TERAPÊUTICO DESTINADO AO TRATAMENTO DE SEQÜELAS DERIVADAS DE AVC. APELAÇÃO: PARTE DAS RAZÕES RECURSAIS QUE SE REPORTAM À CONTESTAÇÃO. NÃO CONHECIMENTO. CUSTAS PROCESSUAIS. 1. RECLAMA CONHECIMENTO APENAS A PARTE DA APELAÇÃO EM QUE EM SUAS RAZÕES RECURSAIS O DISTRITO FEDERAL IMPUGNA A SENTENÇA. 2. O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE INCLUI O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS AOS NECESSITADOS (CF, AR TS. 6º, 196 E 198, II, E ART. 207, XXIV, DA LODF). 3. INDEVIDA A COMINAÇÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBIMENTO AO PERDEDOR QUANDO NELE SE CONFUNDEM AS CONDIÇÕES DE CREDOR E DEVEDOR, TAL COMO SE DÁ QUANDO A PARTE VITORIOSA DA CAUSA É ASSISTIDA PELA DEFENSORIA PÚBLICA E A PARTE SUCUMBENTE É O DISTRITO FEDERAL

(TJ-DF – AC: 20020110388376 DF, Relator: WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR, Data de Julgamento: 29/03/2004, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: DJU 05/05/2004 Pág. : 37)

Plano de saúde Paciente com 79 anos e quadro de AVC com posterior trombose à direita Necessidade de fornecimento pela seguradora de medicação prescrita pela médica que a assistia CLEXANE, além de atendimento em regime domiciliar [home care] de três sessões semanais de fisioterapia e fonoaudiologia e visita médica mensal de neurologista e vascular Forma especial de tratamento, com vantagens para o paciente e para a seguradora – Exclusão contratual que afronta a própria função social do contrato [art. 421 do CC] Sentença mantida Não provimento.

(TJ-SP – APL: 134125920098260009 SP 0013412-59.2009.8.26.0009, Relator: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 21/07/2011, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/07/2011)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. COBERTURA DEVIDA. DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE TRATAMENTO DOMICILIAR. SENTENÇA MANTIDA. Apelação cível desprovida. (Apelação Cível Nº 70045164555, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 12/09/2013)

(TJ-RS   , Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Data de Julgamento: 12/09/2013, Sexta Câmara Cível)

Assim, resta comprovado que é pacífico o entendimento dos Tribunais em tornar obrigatória a cobertura do tratamento com aplicações de toxina botulínica, bem como a cobertura do atendimento domiciliar com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo.

DO DIREITO À INDENIZAÇÃO PELO DANO MORAL SOFRIDO

A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 tornou expresso o direito à honra e sua proteção, ao dispor, em seu artigo 5º, inciso X:

“X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; ” (original sem grifos).

Assim, conforme a análise fática narrada está sofrendo a Autora danos psicológicos decorrentes dos aborrecimentos enfrentados. Haja vista que está correndo risco de agravamento de seu quadro clínico, podendo até levá-la à morte. A má-fé da Operadora Ré e a ilegalidade de seu ATO ARBITRÁRIO só podem AGRAVAR ainda mais o estado de saúde da Usuária, ocasionando-lhe DANOS IRREPARÁVEIS. 

Rezam, ainda, os dispositivos 186, 187 e 927 do Código Civil:

“Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.” (g.n.).

“Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.” (g.n.).

“Art. 927 – Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.” (g.n.).

Logo, tem-se que o DANO MORAL, no caso em tela, possui CARÁTER PUNITIVO, ou seja, deve ser imposto como forma de coibir ou limitar qualquer tipo de abuso de direito, apta a prestar serviços essenciais como são os de saúde, diminuindo com isso, inclusive, a demanda tanto na esfera administrativa quanto na judicial. Dessa forma, terão que agir com mais decoro e respeito à Legislação aplicada.

O cerne da questão é a “obrigação do Estado ou de terceiro que suas vezes fizer, de proteger a saúde do cidadão” por ser um direito constitucional essencial. Vê-se logo que a demanda não versa sobre valores, dinheiro e interesses financeiros, mas sobre os direitos essenciais “garantidos” constitucionalmente, ou seja, versa sobre direitos básicos, como a vida, a saúde, a moradia, a comida, para com isso ter o cidadão direito a uma vida digna.

Assim, aquele que contra tal direito se insurgir deve sofrer consequências no mínimo gravosas, com punições em forma de sanção, para que se possa coibir atos ilegais e arbitrários decorrentes de abuso de direito. Talvez, assim, consiga o Judiciário, com todo seu Poder, acabar, limitar ou diminuir o descaso e abuso sofridos por tantos cidadãos em situações semelhantes. 

Ademais, a reparação por dano moral não decorre do simples cancelamento da assistência, mas da situação de abalo psicológico em que se encontra a paciente, ora Autora, pois conforme relatório médico a mesma corre o risco de agravamento do seu quadro clínico, já bastante debilitado.

Há responsabilidade em indenizar os danos decorrentes da má-prática dos serviços e percebe-se certo que sua responsabilidade é do tipo objetiva, independendo da configuração de culpa para fins de indenização, na forma do art. 14 do CDC (Lei 8.078/90).

Neste teor, pode-se afirmar que a responsabilidade civil adotada pelo Direito pátrio baseia-se na existência do ato ofensivo, do dano experimentado e do nexo causal entre ato e dano. Como já foi explicitado anteriormente, não resta dúvida que a mera exposição da AUTORA basta para explicitar seu tormento psíquico, visto que sua saúde e sua vida dependem, tão somente, da autorização para as aplicações de toxina butolínica e acompanhamento domiciliar de fonoaudiólogo, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, na forma indicada pelo médico assistente. 

Desta feita, está mais do que caracterizado o ato ofensivo com danos psicológicos, cuja indenização ora se reclama. 

O dano moral, que a doutrina e a jurisprudência já pacificaram independer de prova (prova in re ipsa, depende apenas da prova do fato) foi bastante claro. Foi o menoscabo ao bem-estar emocional e à dignidade, gerando angústia, humilhação, verdadeira lesão ao equilíbrio natural do psiquismo da Autora. 

O nexo de causalidade entre o fato e dano moral se comprova a partir do instante em que toda aflição e humilhação (que se seguiram às negações de direito à assistência, busca da Autora por esclarecimentos e contratação de advogados) sofridas pela Autora decorreram única e exclusivamente por culpa da Operadora Ré que, de forma ilegal e arbitrária, NÃO AUTORIZA O PROCEDIMENTO DE APLICAÇÕES DE TOXINA BUTOLÍNICA COM INTERVALO DE QUATRO A SEIS MESES E O CUSTEIO DAS SESSÕES DOMICILIARES DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL REQUISITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

 A atitude injustificável da Operadora Ré causou desespero, abalo emocional e transtorno psicológico, fazendo com que só aumentasse a angústia sofrida com a exclusão ilegal. Isso evidencia nítida má-fé da Operadora Ré, o que, por si só, já é suficiente para comprovar o nexo de causalidade e ensejar a determinação de indenização por danos morais.

DOS FUNDAMENTOS DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA

O art. 300 do NCPC autoriza a concessão da TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, quando existindo prova inequívoca, se convença da verossimilhança da alegação e HAJA FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. Dispõe, ainda, o CDC, em seu art. 84, parágrafo 3º, que: o juiz concederá a tutela específica da obrigação LIMINARMENTE, desde que sendo relevante o fundamento da demanda e haja justificado receio de ineficácia do provimento final.

Ademais, impõe-se a concessão da medida liminar, por ser obrigação da ré ARCAR COM O TRATAMENTO COM APLICAÇÕES DE TOXINA BUTOLÍNICA, COM INTERVALOS DE QUATRO A SEIS MESES, DE ACORDO COM A SOLICITAÇÃO MÉDICA, BEM COMO COM AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA MOTORA (cinco sessões semanais com o especialista _______________), TERAPIA OCUPACIONAL (três sessões por semana com a especialista _______________) e FONOAUDIOLOGIA (quatro sessões por semana com a especialista _______________), TUDO POR TEMPO INDETERMINADO, DE ACORDO COM A SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, além do fato de que a NEGATIVA do custeamento das despesas pela Seguradora RÉ coloca a AUTORA em humilhante situação de desamparo total, uma vez que contratou com a Seguradora Ré, para que, se um dia precisasse, pudesse contar com um tratamento de saúde digno.

Desta forma, não há dúvidas de que presentes, no caso em tela, a fumaça do bom e cristalino direito e o PERICULUM IN MORA, haja vista a farta documentação comprobatória anexada pela Autora que demonstram a existência da NECESSIDADE DE PROCEDER COM O TRATAMENTO INDICADO, VISTO QUE ESTÁ COM OS MEMBROS QUASE QUE COMPLETAMENTE ATROFIADOS. 

Por tudo o exposto, faz-se necessário compelir a RÉ a ARCAR COM O TRATAMENTO COM APLICAÇÕES DE TOXINA BUTOLÍNICA, COM INTERVALOS DE QUATRO A SEIS MESES, DE ACORDO COM A SOLICITAÇÃO MÉDICA, BEM COMO COM AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA MOTORA (cinco sessões semanais com o especialista _______________), TERAPIA OCUPACIONAL (três sessões por semana com a especialista _______________) e FONOAUDIOLOGIA (quatro sessões por semana com a especialista _______________), TUDO POR TEMPO INDETERMINADO, DE ACORDO COM A SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

DOS PEDIDOS

Ex positis, requer a Autora que Vossa Excelência se digne a:

1. Que seja designada AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO ou MEDIAÇÃO, conforme previsto no art. 334 do NCPC;

1. LIMINARMENTE e sem audição da parte contrária, conceder a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA pleiteada, para que a Sulamérica seja compelida a ARCAR COM O TRATAMENTO COM APLICAÇÕES DE TOXINA BUTOLÍNICA (código _______________), COM INTERVALOS DE QUATRO A SEIS MESES, DE ACORDO COM A SOLICITAÇÃO MÉDICA, BEM COMO COM AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA MOTORA (cinco sessões semanais com o especialista _______________), TERAPIA OCUPACIONAL (três sessões por semana com a especialista _______________) e FONOAUDIOLOGIA (quatro sessões por semana com a especialista _______________), TUDO POR TEMPO INDETERMINADO, DE ACORDO COM A SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, sem nenhuma limitação, exclusão ou restrição, emitindo as guias autorizativas, até o seu completo restabelecimento. 

1. Determinar multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o caso de não cumprimento da decisão judicial por parte da Ré;

1.  Após a concessão da medida liminar pleiteada, requer a Autora à Vossa Excelência, a citação da empresa Ré, para que, querendo conteste a presente no prazo legal, sob as penas da lei. 

1.  No Mérito seja julgada inteiramente PROCEDENTE a presente AÇÃO, reconhecendo a responsabilidade contratual da Empresa Ré para a AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO COM APLICAÇÕES DE TOXINA BUTOLÍNICA (código _______________), COM INTERVALOS DE QUATRO A SEIS MESES, DE ACORDO COM A SOLICITAÇÃO MÉDICA, BEM COMO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA MOTORA (cinco sessões semanais com o especialista _______________), TERAPIA OCUPACIONAL (três sessões por semana com a especialista _______________) e FONOAUDIOLOGIA (quatro sessões por semana com a especialista _______________), TUDO POR TEMPO INDETERMINADO, DE ACORDO COM A SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE , sem nenhuma limitação, exclusão ou restrição. 

1. Requer, ainda, a NULIDADE da Cláusula ____________ do contrato sob comento, que restringe o direito da Autora em face da sua abusividade perante a lei.

1. E, ainda, seja a Empresa Ré condenada a indenizar a Autora por danos morais, decorrentes do ato ilícito perpetrado, de acordo com o Art. 6º, VI e 14 do CDC, e/ou nos termos do art. 186 do CC, cujo quantum deverá ser arbitrado por V.Exa., e por fim condenando-a, também, nas custas judiciais e honorários advocatícios, estes a base de 20% (vinte por cento), sobre o valor da condenação ou causa.

1. Requer a produção de todas as provas em direito admitidas, na amplitude dos artigos 369 e seguintes do NCPC, em especial as provas: documental, pericial, testemunhal e depoimento pessoal da parte ré. 

Medidas estas que pleiteia a Autora junto ao Poder Judiciário como única via restante para garantir a dignidade e integridade do bem maior que é a sua saúde e, consequentemente sua  vida !!!

Dá-se à causa o valor de R$ 10.000,00 (Dez mil reais).

Nos termos acima esposados

Pede e Espera Deferimento.

Local, data.

Nome do Advogado – OAB